通过上一期的介绍我们知道了“生理性膝内翻”和“生理性膝外翻”是儿童生长发育过程中正常的生理过程，不需要特殊治疗。而异常的“O型腿”和“X型腿”是指由于某种原因引起的膝内翻或膝外翻，通常不能自我纠正而需要临床的干预，在儿童反而可随生长逐渐加重，和“生理性”相对的，我们称这些为“病理性”的。那么，在临床工作中，我们如何才能准确判断出哪些“O型腿”和“X型腿”是异常的，从而不至于漏诊、误诊或者错过最佳的治疗时机呢？先让我们来看几个具体的例子：图

1：1岁2个月的男孩，双侧不对称性膝外翻，左侧比右侧明显，X线显示骨骼发育无明显异常表现，但这是一个异常的“X型腿”，原因是：

1）出现的年龄阶段不对：1岁2个月应该处于“生理性膝内翻”阶段，不应该出现膝外翻；

2）双侧明显不对称。图

2：2岁8个月的女孩，双侧对称性膝内翻，属于异常的“O型腿”，因为虽然孩子双膝内翻是对称的，但孩子年龄为2岁8个月，应该处于“生理性膝外翻”阶段，X线片上双侧膝关节有明显的骨骼发育异常（双小腿近端内侧），另外，和同龄孩子相比孩子明显矮小也是另外一个证据图

3：4岁1月女孩，双膝外翻，但不对称，是异常的吗？答案是异常的，因为4岁虽然处于“生理性膝外翻”阶段，但其两侧是明显不对称的。原来孩子在半年前曾因为外伤发生过“左侧胫骨近端骨折”，我们称这种为“创伤后胫外翻”。从上面三个病例我们可以总结出在临床工作中判断“O型腿”和“X型腿”异常的基本要点：

（1）关注孩子年龄：孩子的下肢外观表现是否与年龄段相符，出现的年龄阶段不符需要警惕可能有问题；

（2）关注孩子查体：查体可以提供给我们很多信息，比如是否存在其它发育异常表现（身材矮小、方颅、牙齿发育不良、智力异常等等），下肢内外翻是否对称以及是否存在双下肢不等长等。很多时候，有经验的小儿骨科医生第一眼看到孩子就能“感觉到”发育是不是异常的，主要就是通过这些合并存在的查体发现；

（3）关注孩子病史：病史可以帮助我们判断这种异常的变化过程，是逐渐加重、逐渐好转还是没有变化，还可以提供给我们病因，是出生后就存在，还是随生长发育逐渐出现，或者是发生外伤后才出现的等等，家里父母或兄弟姐妹有没有类似情况；

（4）综合患儿情况做进一步辅助检查：如果我们初步判断孩子“O型腿”和“X型腿”是异常的，一般需要拍“双下肢站立位全长片”，可以用来判断下肢直不直（是不是有“下肢力线异常”）以及哪部分不直（来自于大腿还是小腿）。片子还可以显示有没有骨骼发育的异常。有的孩子可能还需要化验、核磁CT或基因检测进一步明确原因。综合这些信息，医生最终可以得出孩子膝内外翻是不是异常的、以及什么原因导致的，这些对于下一步的治疗非常重要。孩子存在生长发育的特点，因而，任何能够影响孩子生长的因素都可以导致异常的“O型腿”和“X型腿”，也就是“病理性膝内翻”和“病理性膝外翻”。按病因来说，常见的病理性膝内外翻包括：先天性骨骼发育异常、创伤后骺板（生长板）闭合、内分泌疾病、感染、肿瘤等，也有少数情况是暂时还查不出来原因的，临床称之为“特发性的”。看几个典型的例子：图

4：3岁2月男孩，双膝内翻，对称，身材矮小，先天性，有家族遗传史，结合X线片，诊断多发干骺端发育不良，属于先天性骨骼发育异常的一种。图

5：14岁4月男孩，双膝内翻，对称，身高125cm，先天性，方颅，手指短小，结合X线片，诊断多骨软骨发育不良，也属于先天性骨骼发育异常的一种。图

6：11岁9月女孩，右膝内翻伴右下肢短，其余生长发育正常，有外伤史，结合X线片，诊断右胫骨近端内侧骺板（生长板）闭合，是由于外伤引起右侧小腿近端内侧生长板提前闭合“骨桥形成”。图

7：6岁男孩，会走路后逐渐出现双膝内翻且随生长发育加重，呈对称性，身材较同龄人矮小，X线片显示干骺端呈毛刷样改变，化验检查发现血钙磷降低，碱性磷酸酶增高，诊断“低磷抗D佝偻病”，属于内分泌原因引起的双膝内翻。图

8：13岁5月男孩，随生长发育逐渐出现双膝外翻，患儿生后即发现全身多处可触及骨突，有家族遗传史，X线片显示干骺端多处骨软骨瘤，最终诊断多发骨软骨瘤病，属于良性肿瘤疾病。图

9：这是第一幅图的1岁2个月男孩，双膝外翻，不对称，左侧外翻比右侧明显，无其它原因，X线显示骨骼发育无明显异常，最终诊断特发性膝外翻（原因不明）。总结引起孩子“腿不直”的原因多种多样，纷繁复杂。医生根据孩子的年龄、仔细的体格检查、详细的询问病史以及必要的辅助检查来综合判断哪些孩子的“O腿”或“X型腿”是异常的，也就是“病理性膝内翻”或“病理性膝外翻”。对于病理性膝内外翻早期明确诊断，并及时采取有效干预治疗非常重要。